Kommentare zu: PC048 Fehlerkultur in Luftfahrt und Medizin https://psychcast.de/pc048-human-factors/ Psychosomatische Medizin, Psychodynamik, Gruppentherapie Wed, 21 Jun 2017 09:23:03 +0000 hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.8.5 Von: Tobias Migge https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2163 Wed, 21 Jun 2017 09:23:03 +0000 Ein Buch von Peter Brandl zum dem Thema „Fehlerkultur in der Luftfahrt“ habe ich mal besprochen: https://www.tobiasmigge.de/2016/05/10/050-crash-kommunikation-die-kunst-des-klugen-handelns/

]]> Von: Alex https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2155 Tue, 20 Jun 2017 10:14:00 +0000 Hier hätte ich auch noch eine Betrachtung zur medizinischen Fehlerkultur aus dem Western Journal of Medicine wohlgemerkt schon aus dem Jahr 2000.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1070906/

Im Rettungsdienst gibt es schon seit über 10 Jahren ein funktionierendes CIRS in welchem kritische oder beinahe kritische Situationen beschrieben werden können. Leider können manche Menschen auch mit sachlicher Kritik nicht umgehen und fühlen sich persönlich angegriffen wenn man versucht über Fehler mit Ihnen zu sprechen. Da kommt es sehr stark auf das Team an. An der einen Wache wird ganz offen über CI gesprochen und auch niemand bestraft oder anders behandelt wenn er „zugibt“ einen Fehler gemacht zu haben, und es gibt Wachen an welchen nie über Zwischenfälle gesprochen wird und wenn man versucht einen offene Fehlerkultur einzuführen, wird man dafür gerne als Stichler, Ärgerstifter oder ähnliches angesehen.

]]> Von: Michael Petermeyer https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2144 Sun, 18 Jun 2017 19:00:18 +0000 Hier noch ein guter Artikel zun genau diesem Thema:
„Risikomanagement und Sicherheitsstrategien der
Luftfahrt – ein Vorbild für die Medizin?“
https://www.online-zfa.de/media/archive/2003/07/10.1055-s-2003-41912.pdf

Gruß
MP

]]> Von: Michael Petermeyer https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2142 Sun, 18 Jun 2017 18:39:26 +0000 Danke für die gute Sendung!
Ein Aspekt bleibt auch bei den hervorragenden und grad bei medizinischen Kongressen gern gebuchten Vortägen von Manfred Müller („Was können wir aus dem Cockpit lernen“) unerwähnt: Piloten unterliegen einer maximalen Überwachung: Voice und Flightrecorder, Controller die sofort Meldung erstatten wenn man durch die zugewiesene Höhe schießt, Computer, Co-Pilot usw. In der Intimität des OPs ist ein Anästhesieprotokoll schneller geschönt. Ich entsinne mich an einen Anästhesisten der mir den Vorwurf machte, ich hätte ihn an den Pranger gestellt weil er über 5h einen Pneumothorax intraoperativ übersehen hatte, dabei wurden am Morgen in der Röntgenkonferenz immer die Bilder des Tages gezeigt, so auch das Brustbild mit dem Pneumothorax.
Ich kenne beide Seiten, die des Anästhesisten und des Operateurs. Die Neurochirurgen sind bezüglich Fehlermanagement dem Piloten deutlich näher, vielleicht auch weil am nächsten Morgen die Röntgen Kontrollbilder in der Frühbesprechung gezeigt werden, da bleibt dann kein Raum mehr zum Deuteln.

Dazu ein Spruch vom alten Sauerbruch:
„Dem Chirurgen wird ein schlechter Ausgang in höherem Sinne zur persönlichen Schuld.
Tragbar wird diese Belastung durch Gewissenhaftigkeit in der Indikationsstellung, Beherrschung der Technik und ein berechtigtes Selbstbewusstsein.
Seine sicherste Stütze aber ist die Wahrhaftigkeit.
Der Chirurg, der deutelt, Fehlschläge zu entschuldigen sucht, verstößt gegen das vornehmste Gesetz seiner Zunft.
Ferdinand Sauerbruch“

Herzlichen Gruß
Michael Petermeyer

]]> Von: Jonas https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2140 Sun, 18 Jun 2017 10:52:21 +0000 Als Antwort auf Jan Dreher.

Super, vielen Dank fürs Anpassen!

]]> Von: Jan Dreher https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2138 Sat, 17 Jun 2017 08:45:49 +0000 Als Antwort auf Jonas.

Danke für den Hinweis, ich habe das Video nun besser eingeleitet und so eine Art Vorbereitung oder Warnung geschrieben. Auch den Titel habe ich geändert. Danke!

]]> Von: Jan Dreher https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2137 Sat, 17 Jun 2017 08:45:35 +0000 Als Antwort auf Mina.

Danke für den Hinweis, ich habe das Video nun besser eingeleitet und so eine Art Vorbereitung oder Warnung geschrieben. Auch den Titel habe ich geändert. Danke!

]]> Von: Mina https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2136 Sat, 17 Jun 2017 08:04:14 +0000 Als Antwort auf Jonas.

Habe mich gefragt, was die Überschrift „human factors“ bedeutet, weil es keine Umgangssprache ist. Das Thema ist ziemlich heftig. Besonders das Video schürt nicht gerade Vertrauen in Operationen mit Anästhesie, wie Jonas schrieb.

]]> Von: Jonas https://psychcast.de/pc048-human-factors/#comment-2134 Sat, 17 Jun 2017 06:49:30 +0000 Hallo Alex & Jan, das verlinkte Video hat ziemliches Potenzial Ängste auszulösen oder zu verstärken (z.B. wenn man vielleicht selbst gerade eine OP vor sich hat) – könntet ihr vielleicht kurz zum Link ergänzen, worum es geht? Dann trifft es einen nicht so unvorbereitet…

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